viernes, 19 de febrero de 2010

Actualización en protocolo frente al tratamiento de filariosis (actualizado 2014)


En el 2009 colgamos estos dos protocolos de actuación para el tratamiento y prevención de la filariosis, sin embargo, en medicina hay que estar actualizados. En Enero de 2014 la Heartworm Society Americana modifica y actualiza sus guidelines (Guias) de tratamiento, diagnóstico y prevención. Los puntos más relevantes son los que se describen en este post, pero cabe destacar que el único tratamiento que se protocoliza es el tratamiento con MELASARMINA, ya que el tratamiento a largo plazo no está aconsejado en estos protocolos.

Como diagnosticamos:
1) Principalmente con test de Ag, pueden tener falsos negativos (que se dan principalmente en hembras inmaduras, mayor presencia de machos o en reacciones documentadas de unión antígeno-anticuerpo en circulación del paciente). 
2) Para evitar esta reacción antígeno-anticuerpo se puede calentar el tubo de muestra a 104º c en agua (baño maria) durante 10 minutos para eliminar estos complejos, y poder repetir el test.
3) Un test negativo debe considerarse como NAD (ningún antígeno detectado) y no como NEGATIVO.
4) Un test positivo en paciente con síntomas OK, pero en paciente asintomático REPETIR TEST o COMPROBAR MICROFILARIA.

Tratamientos:
Todos los pacientes en terapia ADULTICIDA van a sufrir tromboembolismo pulmonar, la gravedad de este va a depender de la carga parasitaria previa y la complicante enfermedad pulmonar. De forma general se presenta entre 7-10 días post tratamiento de melasarmina.

Estar atentos a los signos de esta complicación. (Tos, fiebre, apatia, hemoptisis, descompensación de ICC de derecha).

En tal caso aplicar terapia adyuvante (oxigenoterapia, heparina)

Restricción de ejercicio es FUNDAMENTAL para evitar el riesgo de tromboembolismo. *Un estudio demostró que en pacientes con 50 adultos inoculados de forma quirúrgica intracardiacos pero con restricción de ejercicio, tardaban más en desarrollar síntomas que pacientes con 14 adultos inoculados pero SIN restricción.

Los pacientes con síntomas deben ser estabilizados ANTES de la terapia ADULTICIDA.

DESACONSEJADO EL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO (Ivermectiva + doxiciclina durante un año) EN 2 AÑOS SE ELIMINAN EL 95% DE ADULTOS, PERO SE DESACONSEJA POR:
- No poder controlar el riesgo de tromboembolismo y restricción de ejercicio.
- Creación de poblaciones resistentes a los preventivos.

Otros detalles interesantes:
1) Los pacientes asintomáticos con test positivos, no presentaban un riesgo mayor en lo referente a tratamientos quirúrgicos de rutina. No así lo pacientes con síntomas.
2) La moxidectina vía tópica está validada como tratamiento microfilaricida.
3) Nada más detectar un paciente POSITIVO debe instaurarse un tratamiento microfilaricida (lactona macrociclica), pero con control de reacciones anafilacticas (antihistamínicos o corticoides).

4) Añadir doxiciclina al protocolo microfilaricida acelera la eliminación de microfilaria.

Día
¿Que hacemos?
0
1) Día del diagnóstico del paciente como POSITIVO en test de antígeno.
- ¿El paciente es asíntomático? Realizar segundo test Ag o Microfilaria circulante.
- Síntomas compatibles. SOLO UN TEST POSITIVO Ag. y pruebas complementarias (rx, ecocardio, analítica sanguínea) Según síntomas.
+ ESTABILIZAR AL PACIENTE CON TRATAMIENTO ADECUADO.
+ Prednisolona 0,5mg/kg cada 12 horas (1º sem.) 0,5mg/kg cada 24 horas (2º sem.) 3º-4º semanas días alternos. 
2) RESTRICCION DEL EJERCICIO (IMPORTANTISIMO)
1
Tratamiento con Preventivo de filaria de uso mensual, con terapia antihistáminica o corticoides (si no se encuentra ya con ellos).
Mantener en observación al paciente hasta 8 horas después de la administración.
1 al 28
Doxiciclina 10mg/kg cada 12 horas.
30
Tratamiento con Preventivo de filaria de uso mensual
60
Administración de INYECCION DE MELASARMINA 2,5mg/kg IM. (1º inyección)
Prednisolona 0,5mg/kg cada 12 horas (1º sem.) 0,5mg/kg cada 24 horas (2º sem.) 3º- 4º semanas días alternos.

90
Tratamiento con Preventivo de filaria de uso mensual
Administración de INYECCION DE MELASARMINA 2,5mg/kg IM. (2º inyección)
91
Administración de INYECCION DE MELASARMINA 2,5mg/kg IM. (3º inyección)
Prednisolona 0,5mg/kg cada 12 horas (1º sem.) 0,5mg/kg cada 24 horas (2º sem.) 3º - 4º semanas días alternos.
RESTRICCION DE EJERCICIO HASTA 8 SEMANAS DESPUES DE LA ULTIMA INYECCION
120
Test de microfilaria circulante.
Si es positivo repetir en 4 semanas y re-controlar el uso de preventivo mensual de filaria.
271
Test de antígeno 


Si quieres descargarte el pdf para tenerlo siempre disponible y a mano (descargar aquí)




Si quieren ver como se han modificado estos protocolos, hemos dejado el resto del post anterior del 2009.

A finales del 2009 en Salamanca se realizo un gran congreso monotemático sobre el tratamiento de la filariosis. En el ponentes de prestigio entre los que se encontraba nuestro querido profesor Alberto Montoya, expusieron las novedades sobre la situación actual de esta enfermedad, cada vez mas extendida por el cambio climático, las novedades en terapéutica y diagnostico.

Fruto de los textos recogidos hasta el momento el protocolo de tratamiento, tal y como la heartworm asociation recomienda, han cambiado. Aquí os dejo una simple y sencilla explicación de las novedades frente al tratamiento.


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NUEVO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN:
Si el paciente no requiere urgencia en el tratamiento (clase 1 y algunos clase 2).
1. Primero instaurar tratamiento a dosis preventiva de filariosis con Ivermectina (Cardotek ®, Ivomec® vía oral) (dosis de 6 a 12 mcg/kg /mes), durante 2 a 3 meses.
2. Dos a tres meses después de dicha terapia inicial. Melarsomina (Inmiticide®): En pauta de eliminación gradual (en tres administraciones).
a. Primera Inyección lumbar de 2,5mg/kg
b. 4 a 6 semanas después, inyección de 2,5mg/kg
c. 24 horas después, tercera inyección de 2,5mg/kg.
3. Prevención del tromboembolismo + Wolbachia:
a. Desde el momento de la primera inyección de Inmiticide®. Doxiciclina a dosis de 10mg/kg cada 12 horas. Durante 4 semanas seguidas.
b. Desde el primer momento de administración de Inmiticide®, instaurar tratamiento preventivo de Prednisona (0,5mg/kg, dos veces al día todos los días la primera semana, una vez al día la 2º semana, a días alternos las semanas 3 y 4)
c. Recordar que el uso de ACIDO ACETILSALICILICO se inicio de forma empírica, sin demostración de su efectividad. Y actualmente está desaconsejada por la NYHA.
4. El protocolo se debe acompañar de una restricción del ejercicio desde la aplicación de la primera inyección de Inmiticide® durante un mes, y otro mes mas tras la inyección de la segunda y tercera dosis. (Si las dosis se ponen justo al mes, la restricción del ejercicio será por tanto de dos meses seguidos)
5. Realización de nuevo test (cuyo resultado debe ser negativo a los seis meses de concluir el tratamiento)
NUEVO PROTOCOLO EN PERRO NO TRATABLES CON INMITICIDE®:
En los perros en los que el Inmiticide® esta contraindicado (insuficiencia renal (medir creatinina) o insuficiencia hepática (por ICC derecha por ejemplo), o el propietario no permite su aplicación.
1. Instaurar tratamiento a dosis preventivas de Ivermectina (Cardotek ®), 6mcg/kg mes.
2. Las semanas desde el inicio del tratamiento hasta la 6 semana, y posteriormente semana 10 a 12, semana 16 a 18, semana 22 a 26 y 28 a 34. Con Doxiciclina a dosis de 10mg/kg cada 12 horas.
3. Realización de nuevo test (cuyo resultado debe ser negativo a los seis meses de concluir el tratamiento)
Este protocolo como se puede comprobar se realiza durante mas de 8 meses, y la doxiciclina es usada por periodos. Los estudios demuestran mejor eficacia usando esta combinación, que usando los productos por separado o en uso continuado (además de evitar problemas por el uso tan continuado de doxiciclina)

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Si quieres ademas ver la clasificación y terapeutica, o conservar este texto para siempre, puedes descargarlo o imprimirlo directamente desde este aquí.



Alexis J. Santana González. DVM. Col 829

2 comentarios:

Tarsicio dijo...

gracias por el resumen Alexis, además de por ponerlo en pdf para descargar, muy práctico y cómodo, gracias

pizko dijo...

Gracias por leerlo Tarsicio!!! :) Un saludo!!!!